CORONA-IMPFUNG

Bitte senden Sie Ihren Corona-Impfwunsch über das folgende Formular komplett ausgefüllt ab. Telefonisch können keine Impfwünsche entgegengenommen werden!

Name *

Geburtsdatum *

Telefon-Nr. (zur Vereinbarung des Impftermins) *

Impfstoffe

BioNTech (Comirnaty)
Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna)
AstraZeneca (Vaxzevria) [Achtung: RKI-Empfehlung: Personen ≥60 Jahre]
Johnson & Johnson (COVID-19 Vaccine Janssen) [Achtung: RKI-Empfehlung: Personen ≥60 Jahre]

Bitte markieren Sie die von Ihnen gewünschten Impfstoffe. Beachten Sie dabei, dass wir aktuell v.a. über den Impfstoff von BioNTech verfügen und die RKI-Empfehlung bezüglich des Alters!

Priorisierungsgruppe (siehe Sozialministerium Baden-Württemberg) - Achtung: Wir impfen keine Personen unter 16 Jahren!

Bitte geben Sie - sofern vorhanden bzw. bekannt - Ihre Priorisierungsgruppe an.

Ihre hier ins Formular eingegebenen Daten werden durch Klicken auf den Button „Absenden“ elektronisch übermittelt, gespeichert und verarbeitet. Dies ist gem. Art. 6 DSGVO Abs. 1 lit. b zur Erfüllung des Vertrages oder für vorvertragliche Maßnahmen erforderlich. Die Daten werden nach Ablauf der ges. Aufbewahrungspflichten automatisch gelöscht. Bitte beachten Sie hier unsere Datenschutzerklärung. Bitte rufen Sie uns wegen der Corona-Impfung nicht an, damit wir für Patienten mit akuten Erkrankungen erreichbar bleiben.
Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden!

Am Drescheschopf 2
79183 Waldkirch

Telefon 07681 / 8595
Telefax 07681 / 7816

Rezept-Telefon:
07681 / 47 40 370

Sprechzeiten:

Montag 08:00-11:30 Uhr
16:00-18:00 Uhr
Dienstag 08:00-11:30 Uhr
Mittwoch 08:00-11:30 Uhr
Donnerstag 08:00-11:30 Uhr
16:00-18:00 Uhr
Freitag 08:00–11:30 Uhr
14:00–16:00 Uhr

Praxis geschlossen:

Mo. 19.07. bis Fr. 23.07. 2021

Vertretung:
Dr. Lohrmann in Sexau Telefon: 07641/1393

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