CORONA-IMPFUNG

Bitte senden Sie Ihren Corona-Impfwunsch über das folgende Formular komplett ausgefüllt ab. Telefonisch können keine Impfwünsche entgegengenommen werden!

Name *

Geburtsdatum *

Telefon-Nr. (zur Vereinbarung des Impftermins) *

Welche Impfung wünschen Sie? - Achtung: Wir impfen keine Personen unter 16 Jahren! *

1. Impfung
2. Impfung
Auffrischimpfung

Bitte markieren Sie die von Ihnen gewünschten Impfung. Beachten Sie dabei, dass wir aktuell ausschließlich den Impfstoff von BioNTech/Pfizer verwenden!

Bei Auffrischimpfungen geben Sie das Datum der letzten Impfung und den Impfstoff an

z.B. 21.05.2021 - BioNTech

Folgende Personengruppen können eine Auffrischimpfung gemäß Sozialministerium Baden-Württemberg erhalten (jedoch frühestens 6 Monate nach der letzten Coronaimpfung):

Personen ab 80 Jahren
Personen, die in Pflegeeinrichtungen behanndelt, betreut oder gepflegt werden
Personen mit schwerer Immunschwäche oder unter immunsuppressiver Therapie (z.B. Chemo-Therapie)
Pflegebedürftige, die zuhause betreut oder gepflegt werden
Personen, die bislang ausschließlich mit Vektor-Impfstoffen (von AstraZeneca bzw. Janssen-Cilag) geimpft wurden

Bitte wählen Sie die für Sie zutreffende(n) Indikation(en) aus! - Beachten Sie, dass die Impfserie auch bei der Auffrischimpfung mit denselben mRNA-Impfstoff (BioNTech bzw. Moderna) fortgeführt werden soll.

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Name

Am Drescheschopf 2
79183 Waldkirch

Telefon 07681 / 8595
Telefax 07681 / 7816

Rezept-Telefon:
07681 / 47 40 370

Sprechzeiten:

Montag 08:00-11:30 Uhr
16:00-18:00 Uhr
Dienstag 08:00-11:30 Uhr
Mittwoch 08:00-11:30 Uhr
Donnerstag 08:00-11:30 Uhr
16:00-18:00 Uhr
Freitag 08:00–11:30 Uhr
14:00–16:00 Uhr

Praxis geschlossen:

Mo. 01.11. bis Fr. 05.11. 2021

Vertretung:
Dr. Lohrmann in Sexau Telefon: 07641/1393

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